Pilformulier – Apotheek St Pieter – Maastricht

Apotheek St Pieter

Servicepunt St. Pieter

LET OP: PER 1 JANUARI 2023:

Vanaf 1 januari zijn wij Servicepunt Sint Pieter en vanaf dit moment werken wij nauw samen met apotheek de Fronten. Wij hebben geen receptgeneesmiddelen meer op voorraad. Een herhaalrecept is altijd twee werkdagen later op te halen vanaf 14.00 uur (of vanaf het moment dat u een ophaalbericht ontvangt).

Spoedrecepten (die u meteen nodig heeft) kunt U:

- Direct afhalen, indien voorradig, bij apotheek de Fronten
- Later op dezelfde dag ophalen bij Service punt St. Pieter
- Thuis laten bezorgen door de bezorgers van onze apotheek

Dank U voor uw begrip,

Team Servicepunt st. Pieter

Openingstijden Servicepunt st. Pieter:

Maandag tot en met vrijdag van 08.30 tot 18.00 uur

Alleen in de middag gesloten van 12.30 tot 13.15 uur in verband met lunchpauze en administratieve taken.

Header afbeelding

Pilformulier

U kunt met onderstaand formulier uw huidige anticonceptiepil, pleister of ring bestellen, indien u deze eerder via Apotheek St Pieter heeft ontvangen. Voor de Diane pil (cyproteron /EE) heeft u een recept nodig.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord